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潜山县2016年新农合按人头付费总额预算方案
 日期:2016-03-24   阅读:679次  作者:

      潜山县2016年新农合按人头付费总额预算方案

    为积极配合“县域医疗服务共同体”试点工作,提升县、乡两级医疗机构服务能力,加强县、乡、村三级医疗服务网络建设,逐步实现城乡居民合理分级诊疗,“90%的住院病人不出县”的医改目标,提高新农合基金的使用效率,根据安徽省人民政府《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》和潜山县人民政府《关于开展潜山县县域医疗服务共同体试点工作方案》精神,特制定2016年新农合按人头付费实施方案。

    一、基本原则

    1、新农合基金按人头总额预算,超支不补,结余自用。

    2、每月审核,按季预付。

    3、“按人头付费总额预算”支付方式改革试点与“县域医疗

服务共同体”改革试点同步推进。

    二、新农合基金支付办法

1、试点单位:县医院、县中医院。

县医院医共体成员单位:县医院、黄柏中心卫生院、槎水中心卫生院、源潭中心卫生院、余井中心卫生院、梅城镇卫生院、官庄镇卫生院、塔畈乡卫生院、龙潭乡卫生院。

中医院医共体成员单位:县中医院、黄铺中心卫生院、水吼中心卫生院、王河中心卫生院、天柱山镇卫生院、黄泥镇卫生院、五庙乡卫生院、痘姆乡卫生院、油坝乡卫生院。

2、新农合基金按人头支付比例:按人均年度筹资总额540

元的86%,即按人均464元年度预算总额包干。

    3、基金定额计算方法:新农合基金分别按试点单位,根据

各自组建的“县域医疗服务共同体”所服务的乡镇参合农民人口

数×464元。

    4、按人头付费支付范围:凡符合《潜山县2016年新农合补

偿实施方案》规定的参合农民各种类型的新农合补偿范围、补偿

标准均必须执行。包括:一般住院、意外伤害、住院分娩(并发

症)、慢性病门诊、大额门诊、普通门诊统筹、门诊单病种、大病保险(包括提高标准),以及《潜山县2016年新农合大病保险补偿方案》。

    5、基金拨付方式:县新农合管理中心按季度预算拨付,按

不超过本季度总额的80%减去各类垫付款后,按时拨付给试点医院,年终决算。

    6、政策性调整:因国家调整新农合补偿政策(含大病保险)

补偿金发生变化的,按照实际变化数,另行予以相应增减。

7、基金调控:年度按人头付费总额预算基金结余部分,由

试点单位按照章程,“医疗服务共同体”内医疗机构分享;年度按人头付费总额预算基金超支,超出部分,由试点医院承担,试点医院按照章程,由“医疗服务共同体”内医疗机构二次分摊。

三、推行转诊、转院制度

1、县医院、县中医院两家医共体要加强参合农民转诊、转

院管理,逐步推行转诊、转院审批制度。

    2、两家医共体内医疗机构和协作医院,资格互认、互签。

    四、费用结算

    医共体内医疗机构补偿材料审核和资金往来,由医共体牵头

单位负责办理;非医共体医疗机构和参合患者个人回来结报的材

料审核、资金垫付,仍由县新农合管理中心代为审核、办理。

1、病人与医院之间的结算。参合患者目前在各级新农合定

点协议医院(即时结报医院)的结算方式不变。

    2、医院与新农合管理中心的结算。

    县外协议定点医疗机构:仍然按照即时结报管理流程,由医

院为患者垫付新农合补偿款,医院凭报销材料定期与新农合管理

中心进行结算。

    县内“医疗服务共同体”医疗机构:每月结报时,结算材料

交由试点医院审核,试点医院按审核情况编制汇总表,纸质结算

材料(只保存新农合基金结算表(要有病人或代办人员签名)及电脑打印的发票(盖有医疗机构收费专用章))按汇总表顺序装订成册,电子档案资料(含利用高拍仪扫描的电脑打印的发票、出院记录和患者身份证)按时间先后顺序存档,试点医院统一到县新农合管理中心结算。

    县内非“医疗服务共同体”定点医疗机构:每月结算,分别

由两家医共体牵头单位审核签字后,报县新农合管理中心结算。

    3、大病保险结算。按照《潜山县2016年新农合大病保险补偿方案》规定方式执行。

    4、定期核查。县两家医共体牵头单位每月定期与县新农合

管理中心对账,核对县新农合管理中心垫付的非医共体内医疗机

构资金情况,对材料进行复查,核对签字后,再拨付预算资金。五、试点医院职责

     1、要加强新农合政策学习和宣传。严格执行新农合相关政

策规定,并向广大参合农民做好新农合政策宣传和解答工作。

2、要认真做好参合农民分级就诊工作。加强“医疗服务共

同体”中乡、村医疗机构管理,充分发挥乡村医生签约服务的功

能,逐步引导参合农民合理分级就诊,急慢分诊,双向转诊。特

别要控制县外转诊率,提高服务水平,逐步引导90%的参合农民

在县内医院就诊住院。

    3、要规范治疗,合理收费。严格按照临床路径、标准门诊

处方笺的要求,把握好住院指针,做到合理治疗、合理用药、合

理检查、合理收费。

    4、要定期分析,绩效评价。根据新农合每季度数据,做好

“医疗服务共同体”内部相关运行数据的分析工作,针对出现的

问题,及时调整管理措施,对新农合基金的流向、使用效率、进

度等,进行科学的绩效评价。

六、加强管理

     1、建立诚信管理制度。县新农合管理中心、试点医院按照

按人头付费管理范围及平均医疗费用定额标准、基金支付比例、

实际补偿比、县外就诊率等指标,逐步建立医疗费用水平监测评

价与按人头付费定额标准调整机制,建立新农合按人头付费的诚

信管理制度。

2、加强监管。县新农合管理中心将定期或不定期对试点医

院按人头付费执行情况进行检查,每季度对“医疗服务共同体”

内医疗机构的次均住院费用、目录外药品比例、实际补偿比、可补偿费用比例等刚性指标,进行统计、通报和分析,及时提醒试

点医院,帮助制定整改措施。特别要加强目录外用药管理,按照

新农合相关规定,严格控制目录外用药比例。特别要加大县外住

院率的监管力度,同比必须下降。

3、保障参合农民的合法权益。逐步建立起第三方评价机制,

对“医疗服务共同体”的新农合运行绩效情况进行评价,重点核

查损害参合农民利益的不作为、乱作为问题,切实保障参合农民

的合法权益。对参合农民的投诉,要及时查处,经查实违规费用,

从预算总额基金中扣减。

4、提高住院实际补偿比。参合农民住院实际补偿比,同比

必须持平或上升,这是刚性管理指标。全县住院实际补偿比综合

数据下降,或“医疗服务共同体”内医疗机构同比住院实际补偿

比下降的,按下降比例,从预算总额基金中扣减。

七、工作考评

潜山县新农合按人头付费工作考评,按照安徽省人民政府

《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》和潜山县

人民政府《关于开展潜山县县域医疗服务共同体试点工作方案》

的要求,另行制订。

八、实施时问

本方案执行时间:2016年元月1日至20161231日,

按出院时间和门诊结算时间计算。

 

 

 

 

      潜山县卫生和计划生育委员会         潜山县财政局

                                     二0一六年三月二十二日

 
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