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潜山县2016年新农合住院按病种付费"同病同价"
 日期:2016-01-10   阅读:693次  作者:

 潜山县2016年新农合住院按病种付费及同病同价

实 施 方 案

根据省卫计委、财政厅《关于进一步加强监管确保新农合基金安全的通知》和《潜山县2016年新农合补偿实施方案》精神,结合我县新农合定点医疗机构的实际情况,经研究决定,在县级二甲医院遴选60组常见疾病,中心卫生院和民营医院遴选15组常见疾病,实行按病种付费,并执行同病同价补偿政策

一、基本原则

(一)基金定额支付,病人按实际费用的固定比例自付,超定额部分的费用主要由定点医疗机构承担。

(二)参合农民的补偿待遇明显提高,基金的保障效能进一步提升,医疗机构合理利益得到保证。

(三)按照“分级医疗”的原则,合理划分试点病种,体现各级医疗机构的服务功能。

(四)按病种付费的新农合基金支出,列入在按人头付费总额预算之中。

二、病种选择和定点医院范围

根据实际,合理确定病种。病种范围、定额标准、参合农民自付比例等详见附表一、附表二、附表三;定点医院包括县医院、县中医院,8个中心卫生院(含梅城镇卫生院)、四家民营医院。

三、按病种付费的报销范围、办法及报销标准

()同时符合以下条件的,列入按病种付费范围。

1、住院患者参加了新农合。

2、诊断及临床路径符合规定。

()病种定额费用及基金支付比例。

1、根据病种全省平均费用及定点医院近三年医疗费用平均收费作参考,结合物价上涨因素。

2、新农合基金按病种实行定额付费,患者按实际费用的固定比例付费。

3、对于没有走完临床路径的病例,其实际住院天数少于该病种平均住院天数一半的,新农合基金按原报销政策给予支付。

四、费用结算

(一)病人与医院之间的结算。参合患者出院时按比例结算。

(二)医院与新农合管理中心的结算。按照即时结报管理流程,由医院为患者垫付新农合补偿款,医院凭报销材料定期与新农合管理中心进行结算。医共体成员单位,审核、结算程序不变。

(三)执行按病种付费的住院费用,不再按照《新农合药品目录》和诊疗项目的范围计算“可补偿费用”,不扣除起付线。

五、对违规行为的处理

医疗机构要与相关科室、科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状,确保按病种付费完全执行到位,“按病种付费”实际执行率要达到100%

凡是发生下列情况之一,参合患者发生的所有住院费用由定点医疗机构承担,新农合基金和患者均不予支付,情节严重的,严肃处理。

1、以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由,对符合“按病种付费”的患者不执行“按病种付费”的路径。

2、串换主要诊断与次要诊断的位次,退出“按病种付费”的路径,损害病人利益。

3、将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外,变相增加患者自费费用。

4、拒收、推诿重症病人或将重症患者分解住院,损害病人利益或增加新农合基金支出。

六、组织管理

(一)县新农合管理中心和医疗机构,要逐步建立医疗费用水平监测评价与平均医疗费用定额标准调整机制,逐步建立新农合按病种付费的诚信管理制度。

(二)县新农合管理中心将对定点医院住院按病种付费执行情况进行检查,对不执行住院按病种付费或违反有关规定所发生的费用,在该院垫付补偿款中扣减。每年对5%以内的特殊病例进行审核,确因并发症或多个诊断,造成费用超标的,可以按照一般住院补偿结算结果补上差额。按病种付费,不计入医院次均住院费用控制指标。

(三)定点医疗机构要广泛宣传、告知参合农民按病种付费补偿政策和定点医院技术特点,引导患者到定点医院就诊。

(四)医疗机构要建立健全激励约束机制,对诊疗规范、费用控制较好、临床路径执行率高、患者满意的科室(诊疗小组)及医务人员,可将按病种付费管理结余费用的大部分予以奖励,反之予以惩罚。特别是对合理用药、合理检查的医生,可提高奖励比例。

七、工作考评

潜山县新农合按病种付费工作考评,按省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》(卫农秘[2013]790号)文件执行。

八、常见病按病种付费新农合基金同病同价补偿办法

在县外各级医疗机构住院就诊,符合《潜山县2016年新农合住院按病种付费及同病同价实施方案》范围内的县级二甲医院病种,新农合基金按以下方法补偿。

(一)在省、市级定点协议医疗机构即时结报的,按省、市级按病种付费方案的相关规定执行。

(二)实行“同病同价”

    1、在省、市级协议定点医院没有即时结报,回县新农合管理中心结算的,按照县级二甲医院相应病种基金定额标准进行补偿。

2、在县外任何级别医疗机构住院治疗的病种(诊断组),不受年龄和住院日的限制,按县级医院相应病种基金定额标准进行补偿。未列入县内按病种管理的,分别按市二级医院、市三甲医院、省三甲医院相应病种基金定额标准进行补偿(从低到高顺序)。

3、符合以上两项住院的情况,先按正常住院补偿办法计算,低于按病种付费基金定额标准的,按正常住院补偿办法结算。

(三)、特殊病例情况

患者在县外医疗机构住院医药费用超过省定按病种费用定额2倍以上的,其超过部分的费用,减去起付线后,新农合基金按保底补偿结算。

九、其它事项

本方案自201611日起开始实施,按入院时间执行。

本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

附件:潜山县2016年按病种付费新农合基金支付标准及患者支付比例一览表

                                        潜山县卫计委

                                 0一六年一月十 日

 

报:省新农合办公室,市卫计委,县有关领导

送:各乡镇人民政府,县新农合管委会成员单位

发:全县医疗卫生单位

 

 

 

 

 

 

附件一:潜山县医院、中医院按病种付费新农合基金支付标准及患者支付比例一览表

序号

病种

治疗方式

费用

定额

基金支付

患者支付实际费用比

备注

比例

标准

1

胃恶性肿瘤

外科手术治疗

16000

75%

12000

25%

含吻合器费用

2

食道恶性肿瘤

外科手术治疗

23000

75%

17250

25%

含贲门癌;含吻合器费用

3

乳腺癌

外科手术治疗

9000

75%

6750

25%

 

4

甲状腺癌

外科手术治疗

8500

75%

6375

25%

 

5

肾癌

外科手术治疗

10000

75%

7500

25%

 

6

结肠癌

外科手术治疗

19000

75%

14250

25%

含吻合器费用

7

直肠中下段癌

外科手术治疗

19000

75%

14250

25%

含吻合器费用

8

卵巢恶性肿瘤

外科手术治疗

10000

75%

7500

25%

包括卵巢畸胎瘤(含单、双侧)

9

子宫颈癌

外科手术治疗

9000

75%

6750

25%

 

10

胆囊疾病

外科手术治疗

4600

75%

3450

25%

1、包括胆囊息肉、慢性结石性胆囊炎等情形的胆囊切除。2、腹腔镜手术加500

11

胆管结石/扩张

外科手术治疗

8000

75%

6000

25%

含肝内、肝外胆管内结石

12

甲状腺疾病

外科手术治疗

4500

65%

2925

35%

包括结节性甲状腺肿(年龄 ≤ 70 岁)及甲状腺良性肿瘤(含单、双侧)

13

下肢静脉曲张

外科手术治疗

3500

70%

2450

30%

双侧手术加500

14

腹股沟疝(含无张力疝)

外科手术治疗(单侧)

3000

70%

2100

30%

用补片单侧加800元,双侧加1600

外科手术治疗(双侧)

3400

70%

2380

30%

15

阑尾炎

外科手术治疗

3800

70%

2660

30%

含各种阑尾炎

16

睾丸(精索)

鞘膜积液

外科手术治疗

3000

65%

1950

35%

双侧手术加500

17

良性前列腺增生

外科手术治疗

8400

65%

5460

35%

含前列腺等离子汽化电切术

18

子宫良性肿瘤(包括子宫腺肌病)

外科手术治疗(经腹或经阴道子宫全切)

4800

75%

3600

25%

腹腔镜手术加500元;含合并囊肿

外科手术治疗(经腹或经阴道子宫次全切

4500

75%

3375

25%

腹腔镜手术加500元;含合并囊肿

19

卵巢疾病

外科手术治疗(包括卵巢畸胎瘤)

4000

75%

3000

25%

双侧顺加500元;腹腔镜手术加500

20

白内障

外科手术治疗(单眼)

4100

75%

3075

25%

超乳白内障摘除+人工晶体植入术(含晶体费用)。注:民生工程复明病例除外

21

翼状胬肉

外科手术治疗

2500

70%

1750

30%

双侧手术加800

22

鼻窦炎

外科手术治疗

4300

70%

3010

30%

含鼻息肉及各种鼻窦炎

23

鼻中隔偏曲

外科手术治疗

4000

70%

2800

30%

 

24

慢性扁桃体炎

外科手术治疗

2800

65%

1820

35%

等离子加1000

25

输尿管结石

外科手术治疗

5000

70%

3500

30%

 

结石

体外冲击波碎石

1200

60%

720

40%

含碎石前后检查费用和需要多次复碎费用

26

声带息肉

外科手术治疗

3000

65%

1950

35%

 

27

肠梗阻

肠粘连松懈术

4800

75%

3600

25%

含吻合器费用

小肠部分切除吻合术

6500

75%

4875

25%

28

慢性化脓性中耳炎

外科手术治疗

5500

65%

3575

35%

含植入耗材费用

29

椎间盘突出症合并椎管狭窄

外科手术治疗

11000

70%

7700

30%

不含腰椎滑脱、髓核摘除术外其他各类椎间盘突出症

腰椎间盘突出

外科手术治疗(髓核切除)

3800

75%

2850

25%

 

30

 

肛周疾病(痔)

外科手术治疗

3000

65%

1950

35%

使用吻合器加收1500元。

31

髋关节疾病(髋关节炎、股骨头坏死、骨肿瘤)

外科手术治疗(单侧全髋)

19000

75%

14250

25%

不含意外伤害。含国产材料费,进口材料患者自费40%,余下部分纳入总费用

外科手术治疗(单侧半髋)

17000

75%

12750

25%

32

高血压脑出血

外科手术治疗

18000

75%

13500

25%

 

33

异位妊娠

外科手术治疗

4000

70%

2800

30%

 

34

甲状腺功能亢进

外科手术治疗

5500

70%

3850

30%

 

35

脑梗死(急性期)

内科综合治疗

6000

65%

3900

35%

含脑血栓、脑梗塞及腔隙性脑梗死。不含恢复期住院,住院日。>5

36

脑出血(急性期)

内科综合治疗

8000

65%

5200

35%

指原发性非外伤脑实质出血,脑出血发作当次住院,不含恢复期住院,不含蛛网膜下腔出血。住院日>5

37

短暂性脑缺血发作

内科综合治疗

4000

65%

2600

35%

住院日>5

38

支原体肺炎

儿内综合治疗

2200

65%

1430

35%

患者年龄≤14岁,住院日>5

39

支气管肺炎

儿内综合治疗

2000

65%

1300

35%

40

毛细支气管炎

儿内科综合治疗

2000

65%

1300

35%

41

轮状病毒肠炎

儿内科综合治疗

1800

65%

1170

35%

42

肺炎

儿内科综合治疗

2200

65%

1430

35%

包括各种病原体(细菌、真菌、支原体、衣原体等)引起的肺炎。儿科患者年龄≤14岁,内科患者年龄>14岁。住院日>5

肺炎

内科综合治疗

3800

65%

2470

35%

43

Ⅰ型糖尿病

内科综合治疗

3500

75%

2625

25%

住院日>5

44

支气管哮喘

内科综合治疗

3500

65%

2275

35%

非危重,住院日>5

45

支气管扩张症

内科综合治疗

4200

65%

2730

35%

住院日>5

46

慢性阻塞性肺疾病

内科综合治疗

5200

65%

3380

35%

47

肝硬化腹水

内科综合治疗

6500

65%

4225

35%

含白蛋白费用

48

轻症急性胰腺炎

内科综合治疗

6000

65%

3900

35%

住院日>5

49

十二指肠溃疡

内科综合治疗

3600

65%

2340

35%

住院日>5

50

胃溃疡合并出血

内科综合治疗

3800

65%

2470

35%

住院日>5

51

十二指肠溃疡出血

内科综合治疗