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潜山县农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案
 日期:2017-04-27   阅读:251次  作者:

 

 
   

 


关于印发《潜山县农村贫困人口慢性病门诊

补充医疗保障实施方案》的通知

 

各乡镇人民政府、县综合经济开发区、县有关部门:

    为进一步提高农村建档立卡贫困人口慢性病医疗保障待遇,根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔201668号)和安徽省卫计委等五部门关于《安徽省农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》的要求,经研究制定《潜山县农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》,现印发给你们,请加强宣传,并认真组织实施。

 

附:关于做好农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障信息系统建设工作的通知

 

 

 

潜山县卫生和计划生育委员会     潜山县扶贫开发办公室

 

 

潜山县民政局                   潜山县财政局

 

 

潜山县人力资源和社会保障局

 

 

2017420

 

 

 

 

 

潜山县农村贫困人口慢性病门诊

补充医疗保障实施方案

 

为贯彻落实《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔201668号)和安徽省卫计委等五部门关于《安徽省农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》的要求,在“三保障一兜底”政策基础上,进一步提高建档立卡农村贫困人口(以下简称贫困人口)慢性病医疗保障待遇,有效解决因病致贫、返贫问题,制定本实施方案。

一、保障对象

贫困人口中的慢性病患者,包括常见慢性病和特殊慢性病患者,具体病种按照《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》确定。

二、保障内容

贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用,经“三保障一兜底”综合医保补偿后,剩余合规费用由补充医保再报销80%(以下简称“180”补充医保)。剩余合规费用包括常见慢性病门诊限额内经基本医保(新农合)报销后的自付部分、超出限额外个人自付的合规医药费用,以及特殊慢性病比照住院报销后自付合规医药费用。合规费用的界定按医保相关规定执行。

三、运行方式

180”补充医保由基本医保(新农合)经办机构经办,纳入贫困人口综合医保“一站式”结算范围,实行省内就诊即时结报。进一步完善依托于新农合的“一站式”结算信息系统,启用系统预留的“其它补偿”接口,专门用于贫困人口补充医保数据传输和费用核算,实现政府兜底保障和“180”补充医保同步精准核算结报。

180”补充医保报销费用从201711日起开始计算,11日至本方案实施前贫困人口慢性病患者已经发生的门诊医药费用纳入报销范围,期间由个人自付的合规费用予以补报。

四、资金管理

实行“180”补充医疗保障,坚持政府主导、创新机制、分级负责,所需资金由省与县政府共同承担,县政府承担兜底保障责任;省级安排“180”补偿医疗保障补助资金,列入省级财政专项扶贫资金统筹安排,并按因素法分配予以补助;“180”补偿医疗保障补助资金由基本医保(新农合)管理部门管理使用,封闭运行。

五、有关要求

(一)、建立政府主导、部门协同的工作机制,卫生计生、财政、民政、人力资源社会保障、扶贫部门分工负责,调整“一站式”结算系统,确保“180”补充医保按要求规范实施。

(二)、做好健康脱贫“三保障一兜底一补充”综合医保政策宣传工作,提高群众知晓率,引导贫困慢性病患者科学合理就医、合理用药。加强贫困人口定点就医、分级诊疗管理,强化医疗服务监管,严格控制不合理医药费用。

(三)、加强慢性病管理

既要严格标准,又要简化程序,具体流程,由县基本医保经办部门确定。

1、申报。个人申请,参合贫困人口慢性病患者,凭相关病历材料,就近在建制乡镇卫生院申报。

2、认定。由建制乡镇卫生院认定后录入信息系统,报县新农合管理中心审批。

3、限额。年度内基本医保普通慢性病限额,高血压700元,其它病种2800元。

 

 

 

 

 

 

 

 

安徽省卫计委关于做好农村贫困人口慢性病门诊

补充医疗保障信息系统建设工作的通知

 

各市、县(市、区)卫生计生委,各基本医保(新农合)管理经办机构,各省级定点医疗机构:

为贯彻落实《安徽省农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》(皖卫财〔201714号)(以下简称《实施方案》),进一步提高农村建档立卡贫困人口慢性病医疗保障水平,现就做好贫困人口慢性病门诊补充医疗保障(以下简称“180”补充医保)信息系统建设工作通知如下:

一、高度重视,立即启动“180”补充医保信息系统建设

信息系统建设应用是贫困人口综合医保“一站式”结算的基础和关键工作,各地要高度重视,按照省里统一部署和要求,立即启动“180”补充医保的信息系统建设,将“180”补充医保信息系统及时纳入已完成建设应用的“三保障一兜底”信息系统中,实现“三保障一兜底一补充”的“一站式”结算。各有关基本医保(新农合)管理经办机构要积极争取“180”补充医保信息系统建设资金,督促“三保障一兜底”信息系统承建商做好“180”补充医保的信息系统建设,指导各联网定点医疗机构按时按要求完成HIS系统接口改造,确保按照省里统一要求实现综合医保的“一站式”结算。

二、准确理解政策,精准计算“180”补充医保补偿额

(一)贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用,经基本医保(新农合)、大病保险、医疗救助和兜底保障(以下简称“三保障一兜底”)补偿后,剩余合规费用“180”补充医保再报销80%。剩余合规费用包括常见慢性病门诊限额内经“三保障一兜底”综合医保报销后的自付部分、超出限额外个人自付的合规医药费用、特殊慢性病比照住院报销后个人自付的合规医药费用。具体病种按照《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》确定。

(二)原则上仅对贫困人口在县域内定点医疗机构就诊的慢性病门诊医药费用予以保障,对部分县域内医疗机构无法治疗、确需至市级、省级二级以上定点医疗机构就诊的慢性病,门诊合规医药费用予以保障。在省外医疗机构、非定点医疗机构以及非医疗机构的门诊费用不予补偿。与治疗相关慢性病无关的检查、化验和药品等费用不予补偿。

(三)“三保障一兜底”和“180”补充医保在系统逻辑算法上要分开处理,不交叉循环计算。在保持“三保障一兜底”补偿算法不变基础上,抽取相关数据信息后同步计算“180”补充医保补偿金额。基本医保(新农合)信息系统将“三保障一兜底补偿额和“180”补偿额同步反馈,基本医保(新农合)补偿结算单同步显示和打印“三保障一兜底”补偿额和“180”补偿额。

(四)各地应提前单独处理追溯期补偿,避免追溯补偿与实时补偿的同步计算影响患者利益。不提倡将追溯期补偿额和实时补偿额合并在单次补偿结算单中显示。确需将追溯补偿和实时补偿同步计算的,在确保患者利益不受影响前提下,各地可协助系统开发商共同研究解决可行办法。

(五)县域内联网定点医疗机构必须尽快完成门诊和住院补偿接口的开发或升级工作,实现“三保障一兜底一补充”的“一站式”结算。省、市级医疗机构在完成与基本医保(新农合)省级结算系统对接的前,贫困人口在省、市级医疗机构发生的慢性病门诊医药费用,回参合(保)地基本医保(新农合)管理经办机构进行“一站式”结算。鼓励省、市级医疗机构开发应用基本医保(新农合)门诊补偿接口来实现“三保障一兜底一补充”的“一站式”结算。

三、遵循统一规范,确保系统互联互通和信息共享顺畅

(一)全省医疗机构与县级综合医保结算平台互联互通统一接口规范中的“其他补偿”字段,继续提供给部分县(市、区)自行增加的其它医疗保障使用。统一启用接口规范中“obligateFour”字段作为“180”补充医保补偿额返回值参数。统一修改补偿单格式,增加“180医保补偿”栏目和“补偿额”返回值栏目(见附件)。

(二)各县级综合医保结算平台在实现联网医疗机构即时结报的基础上,为满足患者拿相关票据回基本医保(新农合)管理经办机构报销的需要,必须增加通过“录大项”方式开展“180”补充医保“一站式”结算的功能模块。

(三)为应对“脱贫不脱政策及其他政策的需要,增加全省医疗机构与县级综合医保结算平台互联互通统一接口规范中“是否贫困人口”字段的赋值,增加赋值“2”用于标识“脱贫不脱政策”的人群。

四)基本医保(新农合)省级平台维护慢性病省级编码字典(见附件),各地综合医保结算平台下载后对照应用。各地综合医保结算平台中要对参合(保)人群“是否常见慢性病”、“是否特殊慢性病”、“疾病病种”进行精确标识,并将相关基础数据和报销数据按照统一规范要求同步交互至基本医保(新农合)省级平台。

(五)省级破平台和各地综合医保结算平台要增加针对“180”补充医保的统计功能,实现按照结报方式、慢性病病种和类别、就医机构级别、病种、“脱贫不脱政策”等多维度的查询统计,实现对人次、医药费用、补偿金额、实际补偿额等相关数据的统计分析功能。

四、其他要求

   (一)各地、各单位要站在讲政治的高度重视贫困人口慢性病门诊补充医疗保障“一站式”结算工作,县域内医疗机构应于20174月底前完成系统改造,省、市级医疗机构应在省级结算系统建设完成后及时完成系统改造,启动“一站式”即时结报工作。对不能按期完成的,将在全省范围内进行通报批评。

(二)各地、各单位要主动作为,争取财政经费支持系统改造,加强与系统承建商协商系统改造合同签订等事宜。

(三)安徽省农村合作医疗办公室将开展相关培训,各地、各单位要协调、督促县级综合医保结算平台开发商、HIS系统承建商严格按着时间节点和统一规范完成系统改造升级,确保贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医保政策措施及时落地见效。


安徽省城乡居民医保(新农合)补偿结算单 

补偿机构:                      盖章)                                            单位:元

患者姓名

 

性别

 

年龄

 

个人属性

 

联系电话

文本框: 第一联(补偿机构留存)

就医机构

 

住院号

 

身份证

 

户主姓名

 

家庭住址

 

医疗证()

 

转诊类型

 

是否建档贫困人口

 

补偿类型

 

入院日期

 

是否按病种补偿

 

是否保底

 

出院日期

 

病种基金支付额

 

新农合补偿额

 

起付线 

 

医院承担额

 

大病保险补偿额

 

总费用

 

个人自付额

 

民政救助额

 

可报费用

 

材料超限自付

 

财政兜底额

 

出院诊断

 

治疗方式

 

其他补偿额

 

实际补偿额

 

(大写)

 

“180”补偿额

 

                         

注:门诊就诊时“入院日期”即为就诊日期。

经办人(签字):                 出纳员(签字):  _               结算日期:                   

审核员(签字):                 负责人(签字):                  领款人(签字):          

 ..........................................................................................................................................................................................................

 

安徽省城乡居民医保(新农合)补偿结算单 

文本框: 第二联(患者留存)补偿机构:                      盖章)                                            单位:元

患者姓名

 

性别

 

年龄

 

个人属性

 

联系电话

 

就医机构

 

住院号

 

身份证

 

户主姓名

 

家庭住址

 

医疗证()

 

转诊类型

 

是否建档贫困人口

 

补偿类型

 

入院日期

 

是否按病种补偿

 

是否保底

 

出院日期

 

病种基金支付额

 

新农合补偿额

 

起付线 

 

医院承担额

 

大病保险补偿额

 

总费用

 

个人自付额

 

民政救助额

 

可报费用

 

材料超限自付

 

财政兜底额

 

出院诊断

 

治疗方式

 

其他补偿额

 

实际补偿额

 

(大写)

 

“180”补偿额

 

                         

注:门诊就诊时“入院日期”即为就诊日期。

经办人(签字):                 出纳员(签字):  _               结算日期:                   

审核员(签字):                 负责人(签字):                  领款人(签字):          

...........................................................................................................................................................................................................

 

安徽省城乡居民医保(新农合)补偿结算单 

文本框: 第三联(基本医保经办机构留存)补偿机构:                      盖章)                                       单位:元

患者姓名

 

性别

 

年龄

 

个人属性

 

联系电话

 

就医机构

 

住院号

 

身份证

 

户主姓名

 

家庭住址

 

医疗证()

 

转诊类型

 

是否建档贫困人口

 

补偿类型

 

入院日期

 

是否按病种补偿

 

是否保底

 

出院日期

 

病种基金支付额

 

新农合补偿额

 

起付线 

 

医院承担额

 

大病保险补偿额

 

总费用

 

个人自付额

 

民政救助额

 

可报费用

 

材料超限自付

 

财政兜底额

 

出院诊断

 

治疗方式

 

其他补偿额

 

实际补偿额

 

(大写)

 

“180”补偿额

 

                       

注:门诊就诊时“入院日期”即为就诊日期。

经办人(签字):                 出纳员(签字):  _               结算日期:                   

审核员(签字):                 负责人(签字):                  领款人(签字):        

 

安徽省基本医保(新农合)慢性病省级编码字典

 

编码

慢性病名称

慢性病类型

1:常见慢病

2:特殊慢病)

001

高血压(Ⅱ、Ⅲ级)

1

002

心脏病并发心功能不全

1

003

冠心病

1

004

心肌梗死

1

005

脑出血及脑梗死(恢复期)

1

006

慢性阻塞性肺疾病

1

007

慢性溃疡性结肠炎

1

008

慢性活动性肝炎

1

009

慢性肾炎

1

010

糖尿病

1

011

甲状腺功能亢进

1

012

甲状腺功能减退

1

013

癫痫

1

014

帕金森病

1

015

风湿(类风湿)性关节炎

1

016

重症肌无力

1

017

结核病

1

018

免疫性血小板减少性紫癜

1

019

硬皮病

1

020

晚期血吸虫病

1

021

银屑病

1

022

白癜风

1

023

艾滋病机会性感染

1

024

白塞氏病

1

025

强直性脊柱炎

1

026

肌萎缩

1

027

支气管哮喘

1

028

精神障碍(非重性)

1

029

肾病综合征

1

030

结缔组织病

1

031

脑性瘫痪(小于7岁)

1

032

再生障碍性贫血

2

033

白血病

2

034

血友病

2

035

精神障碍(重性)

2

036

恶性肿瘤放化疗

2

037

慢性肾衰竭(尿毒症期)

2

038

器官移植抗排治疗

2

039

心脏瓣膜置换术后

2

040

血管支架植入术后

2

041

肝硬化(失代偿期)

2

042

肝豆状核变性

2

043

系统性红斑狼疮

2

044

淋巴瘤

2

045

骨髓瘤

2

046

骨髓增生异常综合征

2

998

其它常见慢性病

1

999

其它特殊慢性病

2

 

 
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