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潜山县2016年新农合大病保险补偿实施方案
 日期:2015-12-23   阅读:691次  作者:

                            潜山县2016年新农合大病保险补偿实施方案

为进一步巩固完善我省新农合大病保险制度,着力提高大病保险保障水平,减轻重大疾病患者经济负担,根据安徽省卫计委 财政厅《安徽省新农合大病保险指导方案(2016版)的通知》(卫基层秘[2015]643号)精神,结合我县新农合运行实际,制定本方案。

一、资金筹集

新农合大病保险资金原则上控制在参合年度每参合人口26元,在统筹资金中予以安排,切块列支。

二、资金管理

确定一家获得省招标大病保险资格的保险公司,承办新农合大病保险。保险公司必须专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分,全部返还新农合基金账户;政策性亏损部分,新农合基金与保险公司分别承担70%30%;非政策性亏损,全部由保险公司承担。

三、资金用途及合规费用范围

(一)资金用途

1、支付新农合大病保险补偿费用;

2、支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

(二)大病保险补偿范围:参合年度内,参合农民住院(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构和预警医院住院、大额门诊)新农合基本补偿后,累计个人自付合格费用,列入大病保险补偿范围。

新农合大病保险合格费用不包括:

1、新农合基本补偿住院起付标准(不含首次)以下费用。

2、非定点医疗机构包括:省内非定点医疗机构、纳入预警管理的省外医疗机构以及省外二级以下医院(除乡镇卫生院)。

3、纳重复参加基本医疗保险患者发生的医药费用。

4、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用。

5、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

四、补偿标准

(一)起付线

大病保险起付线为1.8万元。

(二)合格费用计算公式

大病保险合格费用=参合农民住院年度累计费用-新农合基本补偿金-大病保险不合格费用-大病保险起付线。

(三)大病保险分段补偿比例

合格费用,分段设定补偿比例,各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

费用分段

补偿比例%

起付线-5

50%

5-10

60%

10-20

70%

20万以上

80%

注:参合患者在非协议定点医疗机构住院,或不在协议定点医院即时结报的,按上表中补偿比例下调5个百分点。年度大病保险补偿封顶线20万元。

五、补偿办法

(一)补偿次序。参合患者先办理新农合基本补偿,后办理大病保险补偿。

(二)补偿地点

1、在县新农合管理中心,由保险公司派驻专业人员办理大病保险结报。

2、保险公司积极开发大病保险理赔操作系统,并与新农合信息系统、定点医疗机构HIS系统数据对接,实行即时结报和“一站式”服务。

(三)基金结算流程

1参合患者在即时结报的定点医疗机构办理新农合补偿,打印新农合补偿结算表时,同时打印大病保险结算表;在县新农合管理中心办理新农合补偿,在完成新农合基本补偿后,再到保险公司专门窗口办理大病保险补偿。

2定点医疗机构按时把大病保险结报汇总表、个人结算表签字盖章与新农合结报资料一同报新农合管理中心,保险公司按时在新农合管理中心收集和复印相关资料(新农合管理中心盖章)。大病保险资金先由新农合基金垫付给定点医疗机构,后由保险公司回拨。

3、保险公司按季度申请预付资金,年终统一结算。

(四)补偿材料

按照必要与简便原则,凭下列材料(复印件由新农合管理中心盖章)办理补偿:

1、参合患者身份证原件;

2、大病保险结算单;

3、医疗机构费用发票复印件;

4、费用清单(仅限县合管中心结算);

5、出院小结。

六、其他要求

(一)新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度,                          各乡镇、保险公司、县新农合管理中心、各定点医疗机构等应做好舆论宣传和政策解释。

(二)本方案自201611日起实施(以入院时间计算)

(三)本方案由县新农合管理中心负责解释。

 

潜山县财政局                       潜山县卫计委

 

20151210

 

 

主发:各乡镇人民政府,县发改委、教育局、公安局、民政局、财政局、人社局、农委、卫计委、审计局、广电中心、物价局、药监局,县国元农业保险公司,县新农合管理中心

抄送:省新型农村合作医疗管理办公室,市卫计委,县委、县人大常委会、县政府、县政协办公室,县纪委、人武部,县委宣传部,县法院、检察院

 
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